Malpraxis

Prin malpraxis se desemnează o acțiune eronată a unui medic, care conduce la vătămarea sau decesul pacientului. În textul ăsta mă voi întreba dacă medicii care greșesc trebuie sau nu pedepsiți.

Limitele definiției

Când am spus mai sus ce se înțelege prin malpraxis, n-am spus aproape nimic. „Acțiune eronată” în raport cu ce? În raport cu niște standarde precise? Cu scopul practicii medicale (însănătoșirea pacientului)? Cele două întrebări trasează vag limitele unui domeniu confuz.

Dacă medicina ar fi o știință exactă, precum biochimia, problema aici discutata ar fi trivială. Dar, după cum o dovedesc dezbaterile publice, chestiunea e foarte importantă. Dacă, în al doilea rând, am lua ad litteram obligația medicului de a-l însănătoși pe pacient, atunci ar trebui să-i pedepsim pe toți medicii din lume și să ne-ndreptăm către reginele magiei albe.

Natura medicinei

Domeniul confuz la care făceam aluzie mai devreme este cel medical. În luptă cu concurența „paramedicală” (înghesui aici toate formele de medicină alternativă, de la apucunctură la leacurile și descântecele de deochi ale străbunicii), medicina rațională a făcut uz de cartea științificității, cu precizia și promisiunile de reușită pe care aceasta le poartă legate de coadă. Dar, când joci cărți de felul ăsta, ești nevoit să blufezi. Sau măcar să spui adevărul pe jumătate.

Medicina, spre deosebire de biochimie, nu operează cu compuși organici și catalizatori care, în condiții identice, se comportă identic. Din nefericire, medicina operează cu pacienți, iar pacienții au viciile lor. Și pudorile lor. Și problemele lor de vocabular. Iar medicul e ca un biochimist care amestecă substanțe cunoscute cu altele necunoscute și se roagă la Asclepios să nu-i explodeze eprubeta. (Desigur, asta-i o imagine exagerată; de cele mai multe ori, medicul bănuiește ce face; dar n-o să știe niciodată cu certitudine.)

Reiese, din poliloghia de mai sus, că medicina nu e o „știință aplicata” (cum e trecută-n nomenclator). Ea este, așa cum a fost întotdeauna, o artă (ca-n „școala de arte și meserii”).

Ca artă, medicina comportă: un corp de cunoaștere teoretică despre obiectul său (Harrison și Gherasim), o serie de proceduri practice (interogarea pacientului, examenul clinic/paraclinic, analize de laborator), un scop (însănătoșirea bolnavului), posibilitatea de a da seama de propriile proceduri (e.g. de ce e nevoie de RMN în cazul unei deficiențe locomotorii), o doză de șansă, momente propice și posibilitatea de eroare. În plus, pentru că e nevoie ca toate aceste lucruri atât de diferite să fie unite de ceva, arta medicală comportă un mod specific de raționare. Adică, în realitate, o serie de moduri specifice de raționare, din care derivă o puzderie de stiluri personale. Căci medicii, cel puțin cei buni, la fel ca și scriitorii, au un stil propriu. (Nu mă refer aici la diverse fetișuri, precum etiologia rigidă sau precizia lexicală din fișe, ci la modul în care un medic își profesează arta.)

Privită din această perspectivă, malpractica devine ceva extrem de relativ. Mai exact, ne apare ca o opinie exprimată de un grup de medici cu privire la rezultatele modului de operare al unui coleg. Ca și cum un grup de scriitori s-ar apuca s-arunce malițios judecăți printre dinți despre producțiile unui confrate care se-ntâmplă să nu se afle cu ei la masă pe terasa de la Muzeul Literaturii.

Fundamentele pedepsirii malpracticii

Malpractica este pedepsită numai și numai în virtutea faptului că medicina a fost luată în întreținere de către stat. Scopul statului este să-i guverneze pe indivizi. Indivizii devin subiecți (în sensul de „supuși”) și, în schimbul unor foloase, renunță la anumite comportamente și acțiuni care altfel le-ar sta în putință (violența individuală vs „violența legitimă”, vendetta vs tribunalul). Pentru ca supușii să stea cuminți și să muncească, statul le asigură o sumă de facilități și de servicii, printre care și serviciile medicale.

Scopul medicilor este deci dublu: pe lângă însănătoșirea supușilor, prin simpla lor prezență în spitalele de stat, ei trebuie să ofere și sentimentul călduț al confortului. Din punctul de vedere al statului, medicii nu sunt nimic mai mult decât un instrument de guvernare.

Privită prin prisma asta plină de impurități, pedepsirea malpracticii este gestul părintelui care bate scaunul de care s-a lovit copilul în bărbie. Uite, îi zice statul cetățeanului, nu numai că-ți ofer servicii medicale, dar mai am și grijă ca ele să fie de calitate. Și dacă, ferească-ne sfânta Constituție, se-ntâmplă să ieși șifonat din instituțiile MELE sanitare, o să am grijă să fii răzbunat. Iar colegiul medicilor, uneori, îl răzbună pe cetățean, pentru că statul subvenționează practica medicală.

Malpractica în practică

În practică, malpractica se pedepsește foarte rar. La prima vedere, am fi tentați să credem că există un soi de conspirație a medicilor, un soi de esprit de corps care-i determină pe oamenii din breaslă să-și protejeze confrații împotriva unei amenințări externe. Medicus medico agnus. E neîndoios că există un atare esprit de corps. Există chiar și-n domenii mai laice, precum ceasornicăria. Și este adevărat că acest „sentiment al geantei medicale” este mai puternic decât cel al gintei fierar-betoniștilor sau a scriitorilor. Dar trebuie avut în vedere încă un aspect. Membrii Colegiului Medicilor sunt și ei medici. Și intuiesc că mulții dintre colegii lor au stiluri personale. Și că medicina e un domeniu vag și pasibil de a genera erori. Și-atunci, pentru a-și susține colegii, pentru a conserva autonomia relativă a câmpului medical, pentru a proteja cartea științificității jucată mai devreme (e totuși atu), preferă să mușamalizeze majoritatea cazurilor. Iar pedepsele se aplică numai pentru incompetență crasă, erori grosolane sau pentru cazurile cu un anumit tip de expunere mediatică ce le conferă notorietate publică. Hai ca ne-apropiem de miezul problemei.

Viziunea subiectivă despre malpraxis

Sau viziunea pacientului, cum ar veni. Desigur, este foarte neplăcut să fii obiectul unei malpractici. Uneori e chiar fatal. Iar situația asta generează gânduri de răzbunare. Cineva ți-a făcut (sau i-a făcut unei rude decedate) un rău, și trebuie să plătească pentru asta. Ca atunci când Mihăiță o lovește pe Miruna din greșeală, iar Miruna îl bate intenționat de-i sună apa-n cap, ca să se răzbune.

Viziunea obiectivă despre malpraxis

Întâmplător, textul pe care-l scriu acum poate părea acceptabil. Alte texte sunt bune. De altele (câteva) sunt mulțumit. Dar majoritatea textelor pe care le scriu sunt fatalmente proaste. Îmi face cineva ceva pentru asta? Mă trage cineva la răspundere pentru că vă agresez simțul estetic și va insult inteligența?

Dacă ești om de știință și eșuezi într-o cercetare, te dă cineva afară din Institut? Nu. O să se găsească unu ca Popper care să zică

Bravo, drăgălașule, ce bine c-ai dat-o-n bară, așa progresează știința. Acum n-o să-ți mai repete nimeni greșelile. Hai, vino-ncoace să te pup.

Sau dacă ești meșter care lucrează prin casele oamenilor? Îți iei niște-njurături în lipsă și mai ceri o bere.

Dar, va spune pacientul,

Una e să citești texte proaste, c-am citit toată viața și ne-am obișnuit cu ele ca măgărușu cu bătaia, sau să-i pui pe oameni la cheltuieli pe bugetul cercetării sau pe reparații de mântuială, și alta e să te trezești mort sau cu falca strâmbă.

Medicina, din păcate, are de-a face cu oameni. Iar oamenii nu se pot rescrie, ca textele, și nici nu se pot înlocui, ca țevile de la chiuvetă. Oamenii sunt irepetabili. Și trebuie tratați în conformitate cu unicitatea lor.

Trebuie deci să privim lucrurile altfel. Să luăm un medic și să-l punem să stea frumos în spital și să trateze pacienți. Pe la pacientul o mie doi i se-ntâmplă pocinogul și-l greșește. Malpraxis. În mod normal n-ar fi avut cum să nu-l salveze, dar și-a băgat anti-gavagai coada și-acum nu mai are cum să-l repare. Ce trebuie să facă Colegiul Medicilor în situația asta? Sa șteargă cu buretele o mie și una de reușite și să pedepsească malpractica? Să șteargă malpractica respectivă din ordinea de zi și să se consoleze cu gândul la reușite? Nu, tot nu-i bine, c-am zis că oamenii sunt unici.

Privită în mod obiectiv, pedepsirea nediscriminată a malpracticii presupune asertarea infailibilității actului medical. Medicul este ca un robot cu raționamente valide și gesturi precise, care nu are voie să greșească. Iar interdicția erorii îl stresează la culme. Nu se poate deci considera că stresul ăsta, care l-a însoțit pe medic vreme de o mie și una de nopți, este o pedeapsă suficientă pentru rateul din noaptea o mie doi? Cu atât mai mult cu cât va tinde să crească (dacă ești înțelept, după ce greșești te-nveți minte și ești mai atent). Obiectiv vorbind, nu se poate considera. Căci stresul, chiar dacă ar fi mai mult decât o invenție discutabilă a lui Selye, se tocește-n timp, iar percepția obiectelor asupra cărora îți exerciți activitatea este întotdeauna alta față de cea a altor oameni.

Teoria obiectelor

Când lucrezi cu multe obiecte de același fel, oricât de tare le-ai îndrăgi, ajungi să le tratezi ca pe niște simple obiecte neutre. Pe vremea când făceam trafic cu cărți, le manipulam în modurile cele mai odioase, cum nici nu mi-ar fi trecut prin cap că e posibil. (Îi sfătuiesc pe oamenii care îndrăgesc banii să se facă manipulanți de devize la o bancă, au să se lecuiască foarte repede.) Acumularea obiectivează. E mult mai ușor să ucizi o mie de oameni decât unul singur.

Când, pe de altă parte, îți exerciți activitatea asupra unui singur obiect, tinzi să-i oferi o personalitate. Așa fac cu chitara. Și-așa face un șofer cu cabina tirului său.

Întâmplător, obiectele activității medicale sunt oameni. Și, în conformitate cu observațiile de mai sus, pe la pacientul trei sute, apare reificarea.

Trăgând linie, viziunea obiectivă asupra malpracticii ne cam lasă în coadă de pește.

Viziunea pragmatică asupra malpracticii

Oare-și permite vreun sistem medical să pedepsească toate cazurile de malpractică? Șase ani de facultate, plus cinci de rezidențiat, deci nu-și permite.

Tipurile de malpraxis

Până acum am vorbit despre malpractică în mod generic. Să-ncercăm să fim puțin mai specifici. Care sunt deci tipurile de malpraxis? Avem așa: neglijența (îmi beau liniștit cafeaua cu asistenta-șefă, și-n vremea asta pacientul din rezervă sângerează ca un godac înjunghiat); ignoranța (habar n-aveam că nu se dă piramidon la infecții cu anaerobi); neatenția (să mor io dac-am văzut pata aia pe radiografie; acum o văd prima dată); eroarea de interpretare (io puneam tusea aia iritativă pe seama BPOC-ului, c-a fumat pasiv douășcinci de ani; nici nu mi-a trecut prin cap să caut fire de păr de pisică); eroarea de judecată (tiiii, chiar avea anevrism? aș fi băgat mâna-n foc că-i sănătos-tun și vrea doar să fugă de muncă); eroarea de mână (desigur, dr. Ciomu). S-ar putea să mai fie și altele, dar, nefiind medic, n-am cum să le includ în listă. Ba da, uite încă una, accidentul pur (pacientul nu s-a mai trezit din anestezie, deși am respectat dozajul și i-am făcut teste de alergie și EKG și ce se mai face; uneori se-ntâmplă să nu se mai trezească, nu-l ajută inima).

OK, și ce mare scofala am făcut cu lista asta? Cu lista asta am făcut scofala de a vedea mai bine natura accidentală a multor tipuri de malpraxis. E clar că pentru neglijență și pentru ignoranță nu se pot inventa scuze. Dar celelalte tipuri, dimpreună cu conjuncturile lor, ar trebui reconsiderate. Și zic asta conștient că pot deveni oricând obiectul unei erori medicale.

Neatenția, de pildă, e pusă cel mai adesea pe seama oboselii. Sau a rutinei. Asta pentru că ochii nu văd niciodată ceea ce este, ci ceea ce se așteaptă creierul să fie. Creierul pune realitatea familiară în cache, ca un browser, ca să nu mai fie nevoit să ceară serverului imaginea la fiecare privire. Uneori, când realizează că ceva nu corespunde imaginii din cache, creierul face refresh.

Erorile de interpretare, zic medicii bătrâni și aroganți, vin din lipsa de experiență. Dar ei nu se gândesc că interpretarea nu poate să dea erori (în sensul în care o poezie nu poate fi eronată). Ca să poți scrie poezii și să interpretezi, ai nevoie de talent. Mai precis talent de brodeză la gherghef. Ai un cadru bine definit, un instrument, un suport și-un material. Și trebuie să dai un sens simptomelor sau rezultatelor analizelor fără să ieși din cadrul gherghefului.

Erorile de judecată se înscriu tot în zona asta, dar mi-e lene să insist. Amintesc doar că pacienții se duc la doctor doar în ultima clipă, nu-și fac analizele și nu cunosc istoricul maladiilor lor sau ale familiei.

Dacă vă vine să credeți, pot să înțeleg chiar și erorile „de mână”. Dac-ați încercat vreodată să executați o acțiune imposibil de precisă, care vă solicită toată concentrarea de care sunteți capabili, o să înțelegeți la ce mă refer. Ma refer la momentul ăla de tensiune maximă, când mâna îți scapă, iar creierul are senzația comiterii unui act definitv, ca atunci când ucizi pe cineva. Sau la momentul ăla de demență când, pentru a scăpa de tensiune, începi să măcelărești forma pe care o decupaseși cu atâta trudă.

Concluzie

Una peste alta, cred că oamenii-ăia de la Colegiul Medicilor știu ei ce fac atunci când pedepsesc atât de puține cazuri de malpraxis. Dar n-am impresia că fac întru totul bine.

Când o sa mă fac ministrul sănătății, o s-angajez câte un antropolog în fiecare secție de spital. O să le cer să găsească sursele conflictelor, o să-i pun pe directorii de spitale să-i cheme pe medici la confruntări, ca să-și rezolve certurile. Apoi o să-i oblig pe medici să-și consulte colegii de câte ori apare un caz diferit de paradigmele din manual (nu pentru răspunderea colectivă, ci pentru confruntarea de stiluri personale). O să dispun efectuarea de rapoarte în fiecare secție, din două-n două ore, cu descrieri detaliate și lecturi de fișe. Pe medicii de familie am să-i oblig să-și cunoască personal pacienții, ca doctorii din epoca victoriană. Am să angajez doi poeți să facă versuri după Harrison și Gherasim și acrostihuri simptomatologice. Am să oblig toate unitățile sanitare să scoată câte o revistă în care să adune câte o recenzie de articol pe săptămână de la fiecare medic, și anuare în care să adune recenzii extinse de monografii. Și mai văd io ce-o să mai fac.

PS Am presupus, de-a lungul întregului text, o singură paradigmă medicală. Asta ca să simplific lucrurile, nu să descriu o realitate hospitalieră.

Tablou de Rembrandt (Lectia de anatomie), imagine de pe Wikipedia.