Malpraxis

Prin malpraxis se desemneaza o actiune eronata a unui medic, care conduce la vatamarea sau decesul pacientului. In principiu, medicii care gresesc sunt pedepsiti. In textul asta ma voi intreba daca medicii care gresesc trebuie sau nu sa fie pedepsiti.

Limitele definitiei

Cand am spus mai sus ce se intelege prin “malpraxis”, n-am spus aproape nimic. Adica “actiune eronata” in raport cu ce? In raport cu niste standarde precise? Cu scopul practicii medicale (insanatosirea bolnavului)? Cele doua intrebari traseaza, in vag, limitele unui domeniu confuz.

Daca medicina ar fi o stiinta exacta, precum biochimia, problema aici discutata ar fi triviala. Or, dupa cum o dovedesc (sau nu, in cazul Romaniei) dezbaterile publice, chestiunea e foarte importanta. Daca, in al doilea rand, am lua ad litteram obligatia medicului de a-l insanatosi pe pacient, atunci ar trebui sa-i pedepsim pe toti medicii din lume si sa ne-ndreptam privirile si asteptarile catre reginele magiei albe.

Natura medicinei

Domeniul confuz la care faceam aluzie mai devreme este cel medical. In lupta cu concurenta “paramedicala” (inghesui aici toate formele de medicina alternativa, de la acupunctura la leacurile si descantecele de deochi ale strabunicii), medicina rationala a facut uz de cartea stiintificitatii, cu precizia si promisiunile de reusita pe care aceasta le poata legate de coada. Dar, cand joci carti de felul asta, esti nevoit sa bluffezi. Sau macar sa spui adevarul pe jumatate.

Medicina, spre deosebire de biochimie, nu opereaza cu compusi organici si catalizatori care, in conditii identice, se comporta identic. Din nefericire, medicina opereaza cu pacienti. iar pacientii au si ei viciile lor. Si pudorile lor. Si problemele lor de vocabular. Iar medicul e ca un biochimist care amesteca substante cunoscute cu altele necunoscute si se roaga la Escalop, vorba lu tanti Ralita, sa nu-i explodeze eprubeta. (Desigur, asta-i o imagine exagerata; de cele mai multe ori, medicul banuieste ce face; dar n-o sa stie niciodata cu certitudine.)

Reiese, din poliloghia de mai sus, ca medicina nu este o “stiinta aplicata” (cum e trecuta-n nomenclator). Ea este, asa cum a fost intotdeauna, o arta (ca-n “scoala de arte si meserii”).

Ca arta, medicina comporta: un corp de cunoastere teoretica (Harrison si Gherasim), o serie de proceduri practice (interogarea pacientului, examenul clinic, paraclinic, etc etc), un scop (insanatosirea bolnavului), posibilitatea de a da seama de propriile proceduri (e.g. de ce e nevoie de RMN in cazul unei deficiente locomotorii), o doza de sansa, momente propice si posibilitatea de eroare. In plus, pentru ca e nevoie ca toate lucrurile-astea atat de diferite sa fie unite de ceva, arta medicala comporta un mod specific de rationare. Adica, in realitate, o serie de moduri specifice de rationare, din care se separa o puzderie de stiluri personale. Caci medicii, cel putin cei buni, la fel ca si scriitorii, au un stil propriu. (Nu ma refer aici la diverse fetisuri, precum etiologia rigida sau precizia lexicala din fise, ci la felul in care un medic isi exercita arta.)

Privita din aceasta perspectiva, malpractica devine ceva extrem de relativ. Mai exact, ne apare ca o opinie exprimata de un grup de medici despre rezultatele modului de operare al unui coleg. Ca si cum un grup de scriitori s-ar apuca s-arunce cu malitie judecati printre dinti despre productiile unui confrate care nu se afla cu ei la masa pe terasa de la Muzeul Literaturii.

Fundamentee pedepsirii malpracticii

Malpractica este pedepsita numai si numai in virtutea faptului ca medicina a fost luata in intretinere de catre stat. Scopul statului este sa-i guverneze pe indivizi. Indivizii devin subiecti (in sensul de “supusi”) si, in schimbul unor foloase, renunta la anumite comportamente si actiuni care altfel le-ar sta in putinta (violenta individuala vs “violenta legitima”, vendetta vs tribunalul, respectarea proprietatii vs sectoristul cartierului). Pentru ca supusii sa stea cuminti si sa munceasca, statul le asigura o suma de facilitati si de servicii. Printre acestea si serviciile medicale. Scopul medicilor este deci dublu: pe langa insanatosirea supusilor, ei, prin simpla lor prezenta in spitalele de stat, trebuie sa ofere sentimentul caldut al confortului. Din punctul de vedere al statului, medicii nu sunt nimic mai mult decat un instrument de guvernare. (De ce credeti ca se indigneaza Nicolaescu c-a plecat stapana lu Lulutza-n Franta? Sau de ce credeti ca primiti scrisoarea aia “semnata” de ministru, aia care insoteste cuponu de analize gratuite? Cu atat mai mult cu cat un studiu serios privind starea de sanatate a polpulatiei nu se poate margini la setul ala incomplet de analize si la eternul chestionar de care rad cand ma-ntalnesc cu doctoru meu.)

Privita prin prisma asta plina de impuritati, pedepsirea malpracticii este gestul parintelui care bate scaunul de care s-a lovit copilul in barba.

Uite, ii zice statul cetateanului, nu numai ca-ti dau servicii medicale gratuite (btw, daca te duci la urgenta-i gratis), dar mai am si grija ca ele sa fie de calitate; si daca, fereasca-ne sfanta Constitutie, se-ntampla sa iesi sifonat si fara penis din institutiile MELE sanitare, o sa am grija sa fii razbunat.”

Iar Colegiul Medicilor (uneori) il razbuna, pentru ca statul subventioneaza practica medicala. (

(Hai pana nu uit, laptopurile pentru medicii de familie or avea preinstalat vreun soft specific si folositor? Sau sunt doar o campanie de imagine dublata de o achizitie publica?)

Completare: in statele cu sisteme medicale non-etatiste, motorul pedepsirii malpracticii ar trebui sa fie firmele de asigurari. Va-nchipuiti ce lupte se dau acolo intre aceste firme si alea de medicamente? (Nu pentru compensari si decontari, ci pentru acceptarea de versiuni beta ale pilulelor.)

Malpractica in practica

In practica, malpractica se pedepseste foarte rar. La prima vedere, am fi tentati sa credem ca exista o conspiratie a medicilor. un soi de esprit de corps care-i face pe oamenii din breasla sa-si protejeze confratii impotriva unei amenintari externe. Medicus medico agnus. E neindoios ca exista un atare esprit de corps. exista doar si-n domenii mai laice, precum ceasornicaria. Si este adevarat ca acest “sentiment al gintei medicale” e mai puternic decat cel al gintei fierar-betonistilor sau a scriitorilor. dar trebuie avut in vedere inca un aspect. Membrii Colegiului Medicilor sunt si ei medici. Si intuiesc ca fiecare din colegii lor are propriul stil personal. Si ca medicina e un domeniu vag si pasibil de a genera erori. Si-atunci, pentru a-si sustine colegii, pentru a conserva autonomia relativa a campului medical, pentru a proteja cartea stiintificitatii jucata mai devreme (e totusi atù), prefera sa musamalizeze majoritatea cazurilor. Iar pedepsele se dau nulai pentru incompetenta crasa, erorile grosolane si unele cazuri cu un anumit tip de expunere mediatica ce le confera notorietatea publica. Hai ca ne-apropiem de miezul problemei.

Viziunea subiectiva despre malpraxis

Sau viziunea pacientului, cum ar veni. Desigur, este foarte neplacut sa fii obiectul unei malpractici. Uneori e chiar fatal. Iar situatia asta genereaza ganduri de razbunare. Cineva t-a facut (sau i-a facut unei rude decedate) un rau, si trebuie sa plateasca pentru asta. Ca atunci can Mihaita o loveste fara sa vrea pe Miruna, iar Miruna il bate intentionat de-i suna apa din cap, ca sa se razbune.

Viziunea obiectiva despre malpraxis

Intamplator, textul asta poate parea acceptabil. alte texte sunt bune. De altele (cateva) sunt multumit. Dar majoritatea textelor pe care le scriu aici sunt fatalmente proaste. Imi face cineva pentru asta? Sunt tras la raspundere pentru ca va agresez simtul estetic si va insult inteligenta?

Daca esti om de stiinta si-o dai in bara intr-o cercetare, o sa te suspende cineva din Institut? Nu. O sa se gaseasca unu ca Popper care sa zica

Bravo, dragalasule :) Ce bine c-ai dat-o-n bara. C-asa progreseaza stiinta. N-o sa mai faca si alcineva greselile tale. Hai, vino-ncoace sa te pup.

Sau daca esti meserias care lucreaza prin casele oamenilor? Iti iei niste-njuraturi in lipsa si mai ceri o bere.

Dar, va spune pacientul,

Una e sa citesti texte proaste (ca toata viata am citit si m-am obisnuit cu ele ca magarusu cu bataia), sau sa-i pui pe oameni la cheltuieli pe bugetu cercetarii si pe reparatii de mantuiala, si alta e sa te trezesti mort sau cu falca stramba.

Mda, medicina, din pacate, are de-a face cu oameni. Iar oamenii nu se pot rescrie, ca textele, si nici nu se pot inlocui, ca tevile de la chiuveta. Oamenii sunt irepetabili. Si trebuie tratati in conformitate cu unicitatea lor (ia uite ce le mai zice umanistu din mine.

Trebuie, deci, sa privim lucrurile altfel. Sa luam un medic. sa-l punem sa stea frumos in spital si sa trateze pacienti. Pe la pacientu 1002 i se-ntampla pocinogu si-l greseste. Malpraxis. In mod normal, n-ar fi avut cum sa nu-l salveze, da si-a bagat anti-GAVAGAI coada si nu mai are cum sa-l repare. Ce trebuie sa faca Colegiul Medicilor in situatia asta? Sa stearga cu buretele o mie si una de reusite si sa pedepseasca malpractica? Sa stearga malpractica respectiva din ordinea de zi si sa se consoleze cu gandul la reusite? Nu, tot nu-i bine, c-am zis ca oamenii sunt unici. Si deci nu li se poate aplica un mod de gandire cantitativist.

Privita in mod obiectiv, pedepsirea nediscriminata a malpracticii presupune asertarea infailibilitatii actului medical. Medicul este ca un robot cu rationamente valide si gesturi precise. in momentul in care este programat sa doftoriceasca, i se introduce intr-un fisier a 11-a comanda: “Sa nu dai eroare.” Si n-are voie sa dea eroare. Si asta-l streseaza la culme. (Paranteza: Da oare psihologii si terapistii si froidistii de ce n-o fi pedepsiti pentru malpraxis? Maaaaaaama, cate-njuraturi o sa-mi iau io-n prezenta de la Livialila pentru chestia asta…). Revin. Nu se poate deci considera ca stresul asta, care l-a-nsotit pe medic vreme de o mie si una de nopti, este o pedeapsa suficienta pentrru rateul din noaptea 1002? Cu atat mai mult cu cat va tinde sa creasca. ca, daca esti intelept, dupa ce gresesti te-nveti minte si esti mai atent. Obiectiv vorbind, nu se poate considera. Ca stresul, chiar dac-ar exista, se tocest-n timp. Iar perceptia ta despre obiectele asupra carora iti exerciti activitatea se schimba cu timpul.

Teoria obiectelor

Cand lucrezi cu multe obiecte de acelasi fel, orcat de tare le-ai indragi, ajungi sa le tratezi ca pe niste simple obiecte neutre. Uite, cand faceam trafic cu carti le manipulam in modul cel mai odios, cum nici nu mi-as fi-nchipuit. (Avarilor, daca ajung aici din google, le recomand sa se-angajeze manipulanti de devize la BNR.

Cand, pe de alta parte, iti exerciti activitatea asupra unui singur obiect, tinzi sa-i oferi o personalitate. Asa fac io cu chitara. Si-asa face un sofer cu cabina camionului lui.

Intamplator, obiectele activitatii medicale sunt oameni. Si, cinform teoriei de mai sus, pe la pacientul 300 apare reificarea.

Tragand linie, viziunea obiectiva ne cam lasa in coada de peste.

Viziunea pragmatica asupra malpracticii

Oare-si permite vreun sistem medical sa pedepseasca toate cazurile de malpraxis? 6 ani facultatea + vreo 5 rezidentiatu, deci nu-si permite.

Tipurile de malpraxis

Pan-acuma am vorbit despre malpractica in mod generic. sa-ncercam sa fim un pic mai specifici. Care sunt deci tipurile de malpraxis? Avem asa: neglijenta (imi beau linistit cafeaua cu asistenta sefa, si-n vremea asta pacientu din rezerva sangereaza ca un godac injunghiat); ignoranta (habar n-aveam ca nu se da piramidon la infectiile cu anaerobi); neatentia (sa mor dac-am vazut pata aia pe radiografie; acum o vad prima data); eroarea de interpretare (io puneam tusea aia iritativa pe seama BPOC-ului, c-a fumat pasiv 25 de ani; nici nu mi-a trecut prin cap sa caut fire de par de pisica); eroarea de judecata (tiii, chiar avea un anevrism? as fi bagat mana-n foc ca-i sanatos tun si vrea sa fuga de munca); eraorea de mana (desigur, dr. Ciomu). ar putea sa mai fie si altele, dar, nefiind medic, n-am cum sa le bag in lista. Ba da, uite inca una la limita, accidentul pur (pacientul nu s-a mai trezit din anestezie, desi am respectat dozajul si i-am facut EKG si teste de alergie si ce se mai face; uneori se-ntampla sa nu se mai trezeasca, nu-i ajuta inima).

OK, si ce mare scofala am facut cu lista asta?

Cu asta am facut scofala de a vedea mai bine natura accidentala a multor tipuri de malpraxis. e clar ca pentru neglijenta si pentru ignoranta nu se pot inventa scuze. Dar celelalte, dimpreuna cu conjuncturile lor, ar trebui reconsiderate. Si zic asta constient ca pot sa devin orcand eu incumi obiectul unei erori medicale.

Neatenia, de pilda, e pusa cel mai adesea pe seama oboselii. Sau a rutinei. (Asta pentru ca ochii nu vad ceea ce este, ci ceea ce se asteapta creierul sa fie. E ca si cum creierul ar pune realitatea familiara in cache, cantr-un browser, ca sa nu fie nevoit sa incarce imaginea la fiecare privire. Cand ceva nu corespunde imaginii din cache, creierul apasa pe F5.)

“Erorile de interpretare”, zic medicii batrani si aroganti, vin din lipsa de experienta. Dar ei nu se gandesc ca interpretarea nu poate sa de erori (in sensul in care o poezie nu poate sa fie eronata). Ca sa poti sa scrii poezii si sa interpretezi, ai nevoie de talent. Mai precis talent de brodeuza la gherghef. Vreau sa zic ca ai un cadru bine definit, un isntument, un suport si-un material Si trebuie sa dai un sens simptomelor sau rezultatelor analizelor lu Nicolaescu fara sa iesi din cadrul gherghefului.

“Erorile de judecata se inscriu tot in zona asta si mi-e lene sa insist. amintesc doar ca pacientii se duc la doctor abia-n ultima clipa, nu-si fac analizele si nu-si stiu istoricul bolilor.

Daca va vine sa credeti, pot sa inteleg chiar si e”erorile de mana”. Dac-ati incercat vreodata sa decupati ceva-n Photoshop c-un mouse de 400 dpi, o sa-ntelegeti ce vreau sa zic. Nu ma refer la faptu ca-i greu. Ma refer la momentu ala de tensiune maxima, cand mana iti scapa si creierul ti-are senzatia unui act definitiv si iremediabil, ca atunci cand comiti o crima. Sau la momentul ala de dementa cand, pentru a scapa de tensiune, incepi sa macelaresti forma pe care o decupasesi cu atata truda.

Concluzie

Una peste alta, am impresia ca oamenii aia de la Colegiu Medicilor stie ei ce face cand pedepseste asa de putine cazuri de malpraxis. Da n-am impresia ca face intru totul bine. da las’ ca vede ei cand m-oi face ministul sanatatii.

Epilog

Cand m-oi face minsitru sanatatii, o s-angajez cate-un antropolog pe fiecare sectie de spital. O sa le ordon sa gaseasca sursele conflictelor. Apoi ii pun pe directorii spitalelor sa-i cheme pe medici la confruntari ca sa-si rezolve certurile. dupa aia o sa-i oblig pe medici sa-si consulte colegii de cate ori apare un caz mai neobisnuit. (Nu pentru raspunderea colectiva, ci pentru confruntarea de stiluri personale.) O sa dispun sa se faca rapoarte pe sectie din doo-n doo ore; cu descrieri detaliate de cazuri si lecturi de fise. pe medici de familie o sa-i oblig sa-si cunoasca personal pacientii, ca doctorii din epoca victoriana. am s-angajez 2 poeti sa faca versuri dupa Harrison. Si ce-o sa mai fac?

PS Am presupus, de-a lungul intregului text, o singura paradigma medicala. Asta ca sa simplific lucrurile si nu sa descriu o realitate hospitaliera.

— scris de gavagai